CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…………, ngày …. tháng …. năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm

Kính gửi: ………………………………………………

Họ và tên chủ cơ sở: ..............................................

Tên cơ sở sản xuất đề nghị cấp Giấy chứng nhận: ..........................

Địa chỉ cơ sở sản xuất: ...........................................................

Điện thoại: ………………….Fax: ......................................

Đề nghị được cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho sản xuất (loại thực phẩm và dạng sản phẩm...):...................................................

 

                                             CHỦ CƠ SỞ
                                            (Ký, ghi rõ họ tên)